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行走的草

天时人事日相催,东至阳生春又来。

 
 
 

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【转载】茯苓四逆汤  

2016-04-04 17:32:17|  分类: 医疗保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自刘兴宽《茯苓四逆汤》
茯苓四逆汤出自张仲景著《伤寒论》:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者茯苓四逆汤主之。”太阳病因发汗太过,又误用攻下,损阳及阴,而用茯苓四逆汤(茯苓、人参、附子、干姜、甘草)治之。从本方的组成看,用药由四逆汤(附子、干姜、甘草)四逆加人参汤(附子、干姜、甘草、人参)发展而来,即在四逆加人参汤回阳固脱、益气生津的基础上,重用茯苓以健中安神。魏老认为,本方用药精要,重点突出,配伍得当,从方义分析推测,原文的证候叙述过于简略,茯苓四逆汤的适应证当有:无热恶寒,手足逆冷,精神疲惫,心悸怵惕,烦躁自汗;或干呕纳呆,腹痛下利;或腹满拘急,尿少,面跗浮肿,口不渴或渴而不欲饮;或素有寒饮,咳喘频作,舌淡,苔薄白而润,脉微细或沉弱。魏老常直接采用本方或以本方为主酌情加减,治疗因元阳不足、阴寒内盛、心肾阳虚、水气凌心、中焦失运等引起的多种疾病,取得较好疗效,特别是本方对缓解危急重症,调治疑难杂病具有积极作用。

    1.急性胆囊炎

    某女。右胁下剧痛4天。曾发热恶寒,有胁痛病史。诊见:神疲,形瘦,面黄,头痛,夜寐不安,大便4日未行,四肢清冷,体温偏低,虚里跃动。舌淡、苔黄腻,脉沉微。西医诊断为急性胆囊炎。证属厥阴寒盛。治拟温阳壮神为主,酸甘辛苦疏泄为辅,茯苓四逆汤合乌梅丸(乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、黄柏、桂枝、人参、川椒)加减。药用:茯苓9g,党参9g,淡附子9g,干姜3g,炙甘草3g,川椒3g,桂枝3g,乌梅6g,黄连3g,白芍6g。服上药1剂后胁痛缓解,3剂后疼痛不作,脉转和缓,四肢已温,病情缓解。继用利胆通腑、清热化湿、健脾和胃法,调治10天而愈。

    按:本案看似“急性炎症”,从大便未行、苔黄腻看,确有湿热滞留之象。但患者剧痛、肢冷、脉微、舌淡、虚里跃动,属本元不足,阳气已衰,阴寒内盛无疑,当务之急是温阳救逆,故用附子、干姜、川椒、桂枝温阳散寒,党参、茯苓益气壮神,乌梅、黄连通降泄热,白芍、甘草缓急止痛。阳气来复,疼已缓解,病情稳定,再图祛邪清利。

   2.慢性肾炎

    某女。反复全身浮肿年余。诊见:形体肥胖,胸腹胀满,纳少,时泛酸水,便溏,尿少。舌胖大色淡白,边有齿痕,苔薄,脉沉细。西医诊断为慢性肾炎。证属元阳不足,水湿内泛。治拟扶元通阳,益肾利尿,茯苓四逆汤加减。用药:茯苓12g,党参9g,淡附子6g,干姜3g,炙甘草3g,怀山药12g,补骨脂9g,椒目3g。服上药7剂后,小便转长,浮肿稍退,腹部仍感胀满不舒,舌苔微黄,此乃阳气始复,湿邪外达之象。宜乘势利导,通阳利水。药用:肉桂粉(吞)1.5g,五加皮9g,茯苓皮9g,青皮6g,冬瓜皮仁各6g,泽泻6g,人参叶6g,佩兰叶6g。7剂后全身浮肿退尽,腹部已宽,纳增,大便正常,本元始固,水湿渐化,仍用温化,用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)合“瞿附通阳汤”加减善后。

    按:本案通过脉症合参,辨证为肾阳虚衰,温化无力,水泛全身。一诊时用茯苓四逆汤温通肾阳。二诊时肾阳始复,故药以行气利水化湿为主。“瞿附通阳汤”(瞿麦、淡附子、怀山药、茯苓、天花粉、椒目、路路通、车前子、怀牛膝)是魏老治疗慢性肾炎的经验方,由《金匮要略》栝蒌瞿麦丸(天花粉、茯苓、山药、附子、瞿麦)演变而来,具有温煦脾肾,行气利尿之功,凡阳弱气困,水停不行,肢体浮肿,舌淡脉迟者,均可服用。

    3.癫痫

    某男。有癫痫病史,时有昏厥,抽搐,口吐白沫,近又发作1次。诊见:精神萎靡,心悸,寐差,腰酸肢软,目眩耳鸣,纳呆。舌淡红、苔薄白,脉细。证属心阳不足,神明失养。治拟温心阳,安心神,茯苓四逆汤加减。药用:茯苓9g,党参9g,淡附子6g,干姜3g,炙甘草3g,龙骨9g,牡蛎9g,白薇9g,红枣4枚,当归6g,白芍9g。服上药3剂后,精神好转,胃纳增加,仍有心悸、寐差、腰酸、头晕、虚里跃动。原方有效,略作增损续进。药用:茯苓12g,党参6g,淡附子6个,干姜3g,炙甘草3g,淮小麦15g,红枣6枚,龙骨9g,牡蛎9g,平地木15g。7剂后诸症好转。调治1月,癫痫发作次数逐渐减少。

    按:本案患者舌淡、苔白、脉细、虚里跃动,病位虽在脑髓,但病机关键是心阳不足,神明失养。茯苓四逆汤振奋心阳,茯苓又有宁心安神之功。一诊时取桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝、白芍、生姜、甘草、红枣、龙骨、牡蛎)意,合白薇、当归,温阳的同时,调和营卫,养血活血,以清神志。二诊时加用甘麦大枣汤(炙甘草、淮小麦、红枣)以养心安神。

    4.尿路结石

    某男。身体强健,晨起骤发左侧腰部剧烈疼痛。诊见:面白无神,自汗淋漓,四肢厥冷,纳呆,尿频色赤。舌淡红、苔薄,脉沉细。西医诊断为尿路结石伴感染。证属心肾阳虚欲脱。治拟回阳救脱,予茯苓四逆汤原方。药用:茯苓12g,党参12g,淡附子9g,干姜6g,炙甘草3g。服上药1剂后次日复诊,腰痛已解,自汗收敛,四肢和暖,二便通调,脉缓。治宗原法,略佐开胃利湿。药用:茯苓12g,党参9g,淡附子6g,干姜3g,炙甘草6g,肉桂粉(吞)1.5g,玉米须15g,生麦芽15g。3剂后面有神采,胃纳佳,时值夏令,宜培本调脏,升清降浊,祛暑利湿。药用:鲜荷叶(包)1张,升麻3g,茅朮15g,杜赤小豆30g,生米仁30g。5剂而愈。

    按:本案治疗,魏老不惑于尿路结石伴感染的诊断,慎思明辨,认定为少阴(心肾)寒厥证。以温补救脱为法,选用茯苓四逆汤回阳救逆。药后阳通,汗敛痛止,气化通调。

   5.体会

    魏老认为茯苓四逆汤是一首功效卓著的经方,临症时若能正确辨证,抓住病机,药量适当,灵活化裁,确能化险为夷,得心应手。笔者在临床实践中也体会到,本方对阳虚寒饮引起的上焦之咳逆胸痹,中焦之呕恶脘胀,下焦之遗浊失血,均能收到良好效果。若寒饮喘逆兼肾不纳气者,可酌加苏子、枸杞子、刀豆子、黑锡丹;胸痹心悸者,则合栝蒌薤白半夏汤(瓜蒌、薤白、半夏)或桂枝、龙骨、琥珀之类;崩漏失血者,干姜改用炮姜,酌加艾叶、侧柏炭、阿胶珠、降香;兼有浊阴上泛,呕吐、头眩欲仆者,合吴茱萸汤;遗精、遗尿、阳痿、带下者,加水陆二仙丹(芡实、金樱子)、缩泉丸(乌药、益智仁)、巴戟天、肉苁蓉;肠鸣泄泻,久治不愈者,加四神丸(肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸)、桃花汤(赤石脂、干姜、梗米);疝气作痛者,酌加乌药,小茴香、橘核、胡芦巴。
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